Diese Veränderungen gelten im Allgemeinen als nicht lebensbedrohliche Deformitäten. Da bei etwa jedem vierten Patienten zusätzlich eine Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung) vorliegt, sollte danach gesucht werden. Die Patienten sollten außerdem auf verschiedene angeborene Herzerkrankungen und andere Begleiterkrankungen untersucht werden.
Trichterbrust (Pectus excavatum)
Sie wird auch als Trichterbrust oder Schusterbrust bezeichnet. Dabei handelt es sich um eine nach innen gerichtete Einsenkung des Brustkorbs.
Sie ist die häufigste der Brustwanddeformitäten und tritt bei etwa einer von 300 bis 400 Lebendgeburten auf. Sie ist nicht so selten, wie allgemein angenommen wird. Diese Kinder haben ein sehr typisches Erscheinungsbild: einen schmalen und flachen Brustkorb, nach vorn gerundete Schultern, abstehende Rippen und eine schlechte Haltung. Die Trichterbrust zeigt sich meist bei der Geburt oder in den ersten Lebensjahren und fällt der Mutter und den Angehörigen auf. Sie bildet sich nur sehr selten zurück; die Einsenkung nimmt in der Pubertät in der Regel zu. Männliche Personen sind etwa viermal häufiger betroffen als weibliche. Ursache der Einsenkung ist ein Überwachstum der Rippenknorpel; die genaue Ätiologie ist jedoch nicht bekannt. Der unregelmäßig wachsende Rippenknorpel drückt das Brustbein nach hinten. Es besteht eine erhöhte familiäre Häufung: Bei 37 % der Fälle gibt es eine Familiengeschichte mit Brustkorbeinsenkung (Pectus excavatum).
Im Kindesalter wird diese Deformität gut toleriert. Mit zunehmendem Alter können nach Belastung Schmerzen im deformierten Rippenknorpel sowie im Bereich der linken Brust auftreten. Nach Belastung können Herzklopfen und Herzrhythmusstörungen beobachtet werden. Nach kurzer körperlicher Anstrengung kann ein Herzgeräusch zu hören sein. Aufgrund der Verlagerung des Herzens können elektrokardiographische Veränderungen auftreten. Wird die Brustwanddeformität korrigiert, ist eine Verbesserung der Lungenfunktion zu beobachten. Bei verspäteter Korrektur (nach dem 40. Lebensjahr) ist diese Verbesserung etwas schwerer zu erreichen.
Die Verlagerung der Brustwand nach hinten führt insbesondere an der Vorderwand der rechten Herzkammer zu einer Delle. Wird die Einsenkung korrigiert, verschwindet auch die Delle in der Herzkammer. Vereinfacht gesagt, ist das Volumen der Einsenkung Platz, der dem Herzen und der Lunge weggenommen wird. Ich weise meine Patienten stets mit meinen eigenen Worten darauf hin: „Diese Deformität wird Ihnen nicht in der Jugend, sondern im Alter Probleme bereiten.“ Im Alter wird die durch die Deformität eingeschränkte Herz- und Lungenkapazität stärker benötigt. Hinzu kommen deformitätsbedingte Haltungsprobleme, die im Alter zu Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit führen.
Bei Atem- und Herzbeschwerden ist zu erwarten, dass die Besserung umso größer ausfällt, je tiefer die Einsenkung vor der Operation war. Viele Forscher führen die Beschwerden bei der Trichterbrust auf eine Verringerung des Volumens im Brustraum zurück. Da die Grenzen der kardiopulmonalen Funktion selbst bei gesunden Personen sehr weit gefasst sind, ist dieser Zusammenhang schwer zu belegen. Er hängt völlig von der körperlichen Aktivität und der Körperhaltung ab.
Darüber hinaus ist auch dann, wenn keine funktionelle Einschränkung vorliegt, die Unzufriedenheit des Patienten mit der Deformität allein schon ein Grund für eine Korrektur. Auch die Fachliteratur erkennt dies an. Tatsächlich gibt es nicht wenige Patienten, die sagen, sie gingen nie ins Meer, ohne ihr T-Shirt anzubehalten, und bringen so ihre Unzufriedenheit zum Ausdruck. Seit 1960 haben Psychiater zu diesem Thema zahlreiche Studien durchgeführt und für diesen Zustand den Begriff „psychologische Deformität“ verwendet. In einer Studie wurden Probleme wie Ängstlichkeit, Motivationsverlust und Angst vor Stigmatisierung (82 %), mangelndes Selbstvertrauen und Schüchternheit (78 %), Unentschlossenheit (72 %) und Aggressivität (66 %) festgestellt.
Behandlung
Für die Brustkorbeinsenkung stehen sowohl operative als auch nicht operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Am häufigsten werden zwei operative Verfahren eingesetzt. Wir versuchen, die Nuss-Operation (MIRPE – Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum) und die Ravitch-Operation zu beschreiben.
Bei der Ravitch-Operation wird der Brustkorb auf der gesamten Länge eröffnet, und die deformierten Rippenknorpel werden mit Ausnahme der 2. Rippe entfernt. Anschließend wird hinter dem am stärksten eingesunkenen Teil des Brustbeins ein keilförmiges Stück entfernt und mit Drahtnähten verschlossen. Der Eingriff wird durch das Einlegen eines Bügels hinter das Brustbein abgeschlossen. Leider ist diese Operation nicht so kurz, wie es klingt: Sie dauert etwa 3 Stunden, geht mit Blutungen einher, und zum Ableiten des Blutes werden 2 Drainagen eingelegt. Der Bügel wird nach etwa 10 Tagen entfernt. Der Krankenhausaufenthalt und die Zeit bis zur Rückkehr in den normalen Alltag sind lang. Der Patient darf mindestens 6 Monate keinen Sport treiben. Aus diesen Gründen hat sie heute (insbesondere in den letzten 15 Jahren) an Beliebtheit verloren. Sie kann jedoch weiterhin als Option bei Deformitäten eingesetzt werden, die mit dem minimal-invasiven Verfahren nicht korrigiert werden können.
Als weiteres Verfahren wurde das Anheben des Brustbeins mit einem hinter ihm platzierten Bügel beschrieben. Das heute als Nuss-Operation bekannte minimal-invasive Verfahren wurde im Laufe der Jahre weiterentwickelt und perfektioniert. Komplikationen dieses minimal-invasiven Eingriffs sind recht selten. Die Erholungszeit beträgt durchschnittlich 4 bis 5 Tage. Besonderes Augenmerk gilt der postoperativen Schmerzkontrolle, der Atemphysiotherapie sowie der Aufklärung und Schulung von Patient und Eltern. Der Pectus-Bügel wird zwei bis vier Jahre nach dem Einsetzen entfernt. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. In den Langzeitergebnissen liegt die Rezidivrate im Durchschnitt unter 5 %. Lässt sich die Deformität mit einem einzigen Bügel korrigieren, wird dieses Verfahren über insgesamt 3 Hautschnitte von je 2 cm durchgeführt, 1 links und 2 rechts. Trotz all dieser Vorteile wurde, wenn auch sehr selten, bei diesem Verfahren über Herzverletzungen beim Einsetzen und manchmal auch beim Entfernen des Bügels berichtet.
Aufnahme eines unserer Patienten, bei dem die Korrektur mit der Nuss-Methode durchgeführt wurde. Die Schnittstelle ist kaum sichtbar.
Es gibt außerdem ein alternatives Korrekturverfahren ohne diese lebensbedrohlichen Risiken: das Einsetzen eines Silikonimplantats. Details finden Sie hier.
Die nicht operative Behandlung besteht in der Anwendung einer Vakuumglocke. Bei Personen bis zum Alter von 14 bis 17 Jahren, bei denen die Knochenentwicklung und -aushärtung noch nicht abgeschlossen ist, wird täglich mithilfe einer Vakuumglocke ein Unterdruck auf die Deformität ausgeübt, und die Deformität bessert sich innerhalb von etwa 1 Jahr. Bei breiten ovalen Defekten oder plateauartigen Defekten ist sie möglicherweise nicht geeignet. Die richtige Behandlung wird vom Arzt gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Zusätzlich zur Vakuumglocken-Behandlung sind Übungen mit einem Physiotherapeuten und eine Ernährungsunterstützung durch eine Diätassistentin bzw. einen Ernährungsberater sehr hilfreich, damit die Patienten ihre Deformität schneller und wirksamer korrigieren können.
Aufnahme eines Patienten bei der Anwendung einer Vakuumglocke
Kielbrust (Pectus carinatum)
Deformitäten, bei denen die Brustwand nicht nach innen eingesunken ist, sondern nach außen vorsteht, werden als Kielbrust (Pectus carinatum) bezeichnet. Diese Deformität ist deutlich seltener als die Trichterbrust. Sie führt in der Regel nicht zu einer Verschlechterung der Herz- oder Lungenfunktion. Der Hauptgrund für eine Behandlung ist die Unzufriedenheit des Patienten mit diesem Erscheinungsbild.
Behandlung
Die Behandlung ist, wie bei der Trichterbrust, operativ. Auch hier kann mit dem minimal-invasiven Verfahren MIRPC (Minimally Invasive Repair of Pectus Carinatum, minimal-invasive Korrektur der Kielbrust; Abramson-Operation) ein unter die Haut gelegter Stahlbügel die Brustwand in ihre normale Position drücken; alternativ wird bei der Ravitch-Operation ein großer Schnitt gesetzt, das Brustbein vom Knorpel gelöst und der Knorpel bei Bedarf gekürzt. Der Unterschied zwischen der Abramson-Operation und der bei Trichterbrust-Patienten angewandten Nuss-Operation besteht darin, dass der Brustraum nicht eröffnet wird; der Bügel wird über den Knochen geführt. Aus diesem Grund werden schwerwiegende Komplikationen wie Herzverletzungen nicht beobachtet.
Nachfolgend sehen Sie die Vorher-Nachher-Aufnahmen eines Patienten, den wir mit der Abramson-Methode operiert haben.
Nachfolgend sehen Sie das Vorher-Nachher-Erscheinungsbild eines Falls von Kielbrust, der mit der Ravitch-Operation korrigiert wurde.
Bei der nicht operativen Behandlung steht die Verwendung einer Orthese (Korsett) im Vordergrund. Indem die Orthese einen dauerhaften Druck auf den vorstehenden Bereich ausübt, bessert sich die Deformität, während sich die übrigen Teile weiterentwickeln. Bei der Orthesenbehandlung gibt es Ansätze, bei denen sie täglich 23 Stunden, 18 Stunden, 12 Stunden oder 6 Stunden getragen wird. Je länger die gewählte tägliche Tragedauer, desto früher können Ergebnisse erzielt werden. Dies hängt jedoch vom sozialen Leben des Patienten ab. Die Auswahl einer geeigneten Orthese, die Sicherstellung eines geeigneten Materials und die Notwendigkeit einer engmaschigen Kontrolle des Patienten, damit sich während der Orthesenanwendung keine Trichterbrust entwickelt, machen es sinnvoll, diese Behandlung in erfahrenen Zentren durchzuführen, die sie in größerer Zahl anwenden. Die Patienten sollten durch regelmäßige Untersuchungen nachbeobachtet werden, um festzulegen, wie lange die Behandlung fortgesetzt wird und ob die Anwendung bei Bedarf zeitweise unterbrochen und bis zur Aushärtung der Knochen wiederholt werden kann.
Erscheinungsbild eines mit einer Orthese behandelten Patienten mit Kielbrust vor, während und nach 10 Monaten Behandlung
Für die geeignete Patientenauswahl bei der Orthesenbehandlung darf die Brustwand noch nicht ausgehärtet sein. Aus diesem Grund wird sie bei Patienten unter 17 Jahren angewendet. Der Druck, bei dem sich die Deformität korrigieren lässt, sollte gemessen werden, und Patienten, deren Druckwert oberhalb eines bestimmten Werts liegt, sollte statt der Orthese eine Operation angeboten werden. Darüber hinaus kann bei Kontrollterminen mit Druckmessung auch dann, wenn am Erscheinungsbild des Patienten noch kein Ergebnis sichtbar ist, festgestellt werden, dass die Behandlung auf dem richtigen Weg ist und bei Fortsetzung auch ein sichtbares Ergebnis erreicht werden kann, sofern der für die Korrektur erforderliche Druck gegenüber dem bei der vorherigen Kontrolle gemessenen Wert gesunken ist. Dadurch wird ein unnötiger Behandlungsabbruch vermieden.
Messung des Korrekturdrucks bei einem Patienten mit Kielbrust
Poland-Syndrom
Es ist im Vergleich zur Trichterbrust und zur Kielbrust recht selten. Bei Menschen mit diesem Syndrom können eines oder mehrere der folgenden Anzeichen und Symptome auftreten:
• Kleines oder fehlendes Brustgewebe oder fehlende Brustwarze
• Unterentwicklung oder Fehlen der Brustwandmuskulatur auf der betroffenen Seite
• Unterentwickeltes Unterhautfettgewebe
• Fehlende Achselbehaarung auf der betroffenen Seite
• Thoraxdeformität aufgrund fehlender oder unterentwickelter Rippen
• Kurzer Arm oder Unterarm auf der betroffenen Seite, Verkürzung der Finger (Brachydaktylie) und Verwachsung der Finger (Syndaktylie)
Eines oder mehrere dieser Symptome und Anzeichen können auftreten.
Fehlen des Brustmuskels bei einem unserer Patienten mit Poland-Syndrom
Zur Behandlung des Poland-Syndroms finden Sie hier Details.
Sternumspalte
Das Sternum (Brustbein) entsteht durch die Verschmelzung zweier Hälften in der Körpermitte. Bleibt diese Verschmelzung aufgrund einer Entwicklungsstörung in der Embryonalzeit aus, entsteht eine Sternumspalte. Das Brustbein kann vollständig gespalten sein oder, je nachdem, wo die Verschmelzung endet, nur teilweise.
3D-Computertomographie-Aufnahme einer Sternumspalte
Aufnahme eines Patienten mit Sternumspalte
Rippenbogenprominenz (Rib Flare)
Dabei handelt es sich um ein Abstehen der Rippen nach außen. Bei dieser Art von Deformität ist der Patient mit dem Erscheinungsbild sehr unzufrieden. Früher wurde in allen Fällen eine Rippenresektion durchgeführt. Heute wird zur Behandlung dieser Deformitäten neben der Operation auch die Bandagen- (Korsett-)Therapie eingesetzt. Darüber hinaus können Patienten mit dem Ribella-Verfahren, einer von Dr. Hasan Ersöz entwickelten und patentierten schmerzfreien Methode ohne Naht und ohne Narbe, die Rippenbogenprominenz in kurzer Zeit mit einem sehr einfachen Eingriff beseitigen. Details finden Sie auf der Website unserer Marke Dr. Curver: DR CURVER Website.
